의료보험 100% 혜택이 모든 진료비 면제를 의미하지는 않는다. 환자는 여전히 약값과 보험 적용 범위 밖의 의료 서비스 비용을 직접 내야 할 수 있다.

11월 2일 베트남 사회보험청이 의료보험 80%, 95%, 100% 혜택 수준에 대해 설명했다. 이는 35세 건선 환자가 월 1,800만 동의 약값 중 절반인 약 900만 동을 자비로 부담하는 사례가 알려진 후 관심을 모았다. 의료보험 기금이 50%만 지급했기 때문이다.

이와 별도로 많은 사람들이 100% 의료보험 혜택을 받는 그룹에 속하면서도 진료 시 추가 비용을 내야 한다며 의문을 제기하고 있다. 호치민 일부 환자들도 지난 10월 보건청에 이 문제를 제기했다.

베트남 사회보험청은 원인이 가입자들이 의료보험 혜택 수준과 실제 치료 총 비용을 구분하지 못하기 때문이라고 설명했다. 100% 혜택이 의료보험 기금이 병원 청구서의 모든 금액을 지급한다는 뜻이 아니라는 뜻이다.

2024년 개정된 의료보험법 제22조 제1항에 따르면, 가입자는 대상 그룹과 진료 조건에 따라 진료비의 80%, 95%, 또는 100%를 받을 수 있다.

그러나 이 비율은 의료보험 적용 범위에 속하고 규정상 조건을 충족하는 진료비에만 적용된다. 즉 100% 혜택을 받는 환자라 해도 치료 과정에서 발생하는 모든 의료 서비스, 약품, 기타 비용이 기금에서 지급되는 것은 아니라는 의미다.

예를 들어 환자는 의료보험 급여 범위 밖의 약제비, 선택 진료 서비스 이용 시 차액, 급여 조건을 충족하지 못한 비용 등을 자비로 부담해야 할 수 있습니다.

의료보험기금에서 얼마를 지급받는지 알기 위해서는 세 가지를 검토해야 합니다. 환자가 80%, 95%, 100% 급여 대상자에 해당하는지 여부, 치료비가 의료보험 급여 범위에 포함되는지 여부, 진료 및 치료가 초기 등록 장소 규정, 환자 전원 또는 급여 대상 조건을 충족하는지 여부입니다.

선택 진료 서비스의 경우, 정부령 제188호(2025년)의 제20조에서 의료보험기금이 급여 범위와 급여 수준에 해당하는 비용을 지급하도록 규정하고 있습니다. 선택 진료 서비스 가격과 의료보험기금 지급액 사이의 차액은 환자가 자비로 부담합니다. 의료기관은 환자가 선택 전에 알 수 있도록 진료비를 공개하고 안내해야 합니다.

따라서 베트남 사회보험에 따르면 추가 비용 부담이 의료보험 급여 축소를 의미하지는 않습니다. 중요한 것은 해당 비용이 기금의 지급 책임에 해당하는지, 아니면 규정에 따라 환자가 자비로 부담해야 하는 부분인지 판단하는 것입니다.

환자들이 자주 관심을 갖는 또 다른 문제는 약제비입니다. 베트남 사회보험에 따르면 2024년 의료보험법 제21조에서 약제, 의료기기 및 의료기술 서비스의 급여는 권한 있는 기관이 정한 급여 목록, 급여율, 급여 수준 및 급여 조건을 준수해야 한다고 규정하고 있습니다.

따라서 의사가 처방한 약물이거나 치료 효과가 있다고 해서 건강보험기금이 약값 전액을 지급하는 것은 아니다. 지급 여부는 약이 급여 대상에 해당하는지, 전문적 지시, 사용 조건, 지급률 등에 따라 결정된다.

약이 급여 범위 밖이면 환자가 전액을 부담해야 한다. 급여 대상이지만 지급률이나 지급 조건이 별도로 정해진 약의 경우, 기금도 약값 전액을 지급하지 않을 수 있다. 이와 같은 원칙이 일부 의료용품과 기술 서비스에도 적용된다.

보건부에 따르면 베트남 건강보험 약물 목록은 보험료 수준에 비해 상당히 충실한 편이다. 2022년 통지 20호는 27개 그룹에 속한 1,037개 유효 성분, 의약품 및 생물학적 제제와 59개 방사성 의약품 및 표지 물질로 구성된 목록을 규정했다. 이 중 암 치료 및 면역 조절 약물 유효 성분은 76개다. 목록은 유효 성분명으로만 기재되고 함량, 제형, 상품명은 기재되지 않아 실제 급여 대상 완성약 수량은 목록 기재 수량보다 많다. 보건부는 계속해서 이 목록을 검토하고 업데이트하고 있다.

베트남 사회보험에 따르면 2025년 전국 건강보험 진료 건수는 약 1억 9,510만 건으로 총 지출액은 166조 동 이상이었다. 2026년 9개월 동안 진료 건수는 1억 4,770만 건을 초과했으며 지급 청구액은 133조 418억 동으로 전년 동기 대비 1조 3,703억 동 증가했다.

이러한 수치는 건강보험이 국민의 진료 및 치료 비용 부담의 대부분을 떠맡고 있음을 보여준다. 다만 비용 증가로 인해 기금을 효율적으로 사용하고 장기적 수지 균형을 유지할 필요성이 제기되고 있다.

현행 정책에는 환자의 본인부담금을 경감하는 여러 메커니즘이 있다. 규정에 따라 진료를 받는 사람은 1회 진료비가 기본급여 15% 미만일 경우 기금이 보장범위 내에서 100% 비용을 부담한다. 2026년 7월 1일부터의 기본급여가 월 253만 동인 경우, 이 기준액은 회당 진료비 37만 9,500동에 해당한다.

건강보험 가입 기간이 5년 이상 연속이고 연간 본인부담금이 기본급여 6배를 초과하는 가입자(2026년 7월 1일부터 1,518만 동 초과)도 보장범위 및 규정 한도 내에서 100% 비용 지원 메커니즘을 적용받는다.

베트남 사회보험에 따르면 건강보험 급여 범위 확대는 과학적 근거와 재정 여건을 바탕으로 계획되어야 한다. 특정 약물군의 급여 수준을 인상할 경우 추가 재원을 확보해야 하는데, 이는 보험료 인상, 예산 지원 증대, 의약품 가격 인하 협상, 또는 여러 방안의 병행을 통해 조달할 수 있다.

급여 수준 인상 검토 시에는 질병군 간 형평성도 보장해야 한다. 건선 환자에 대한 관심도 필요하지만 암, 신장질환, 심혈관질환 및 기타 만성질환 환자들도 필수 의료서비스에 대한 접근성이 보장되어야 한다.

따라서 특정 의약품에 대한 급여 추가 또는 인상은 치료 효과, 필요 수준, 전문 기준 및 의료보험 참가자의 공동 이익에 미치는 영향을 근거로 해야 한다. 목표는 환자의 부담을 줄이면서도 공정성을 보장하고 장기적인 의료보험기금 유지를 도모하는 것이다.